○東久留米市国民健康保険事務執行に伴う文書様式に係る要綱
平成16年1月6日
訓令乙第1号
(目的)
第1 この要綱は、別に定めるものを除き国民健康保険条例(昭和34年条例第6号。以下「国保条例」という。)、国民健康保険条例施行規則(昭和45年規則第2号。以下「国保条例施行規則」という。)及び国民健康保険税条例(平成9年東久留米市条例第21号。以下「国保税条例」という。)に係る文書様式並びにこの他国民健康保険事務の執行にあたり必要となる文書様式を定めることを目的とする。
(国保条例文書様式)
第2 国保条例及び国保条例施行規則に係る文書は、別表1に掲げるところによる。
(国保税条例文書様式)
第3 国保税条例に係る文書は、別表2に掲げるところによる。
(その他文書様式)
第4 第2、第3に定めるもののほか国民健康保険事務の執行にあたり必要となる文書の様式は別表3に掲げるところによる。
付則
1 この要綱は、平成16年1月6日から施行する。
2 別表2―1に係る文書様式については、平成16年度以降の国民健康保険税から適用する。
付則(平成27年12月28日訓令乙第198号)
この要綱は、平成28年1月1日から施行する。
付則(平成30年3月29日訓令乙第71号)
この要綱は、平成30年4月1日から施行する。
付則(令和5年12月27日訓令乙第126号)
この訓令は、令和6年1月1日から施行する。
付則(令和6年3月28日訓令乙第59号)
この訓令は、令和6年4月1日から施行する。
別表1
名称 | 区分 | 根拠 | 整理番号 | 備考 | ||
1給付 | 出産育児一時金支給申請書 | 窓口(手書き) | 国保条例第6条 | 別表1― | 1 | |
出産育児一時金支給決定通知書 | 国保条例第6条 | 2 | ||||
葬祭費支給申請書 | 窓口(手書き) | 国保条例第7条 | 3 | |||
葬祭費支給決定通知書 | 国保条例第7条 | 4 | ||||
療養費支給申請書 | 窓口(手書き) | 国保条例施行規則第5条 | 5 | 電算出力 | ||
療養費支給決定通知書 | 国保条例施行規則第5条 | 6 | 電算出力 | |||
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) | 窓口(手書き) | 国保条例第6条 | 7 | |||
出産育児一時金等支給決定通知書(受取代理用) | 国保条例第6条 | 8 | ||||
結核・精神医療給付金療養費支給申請書 | 窓口(手書き) | 国保条例第8条 | 9 | |||
第三者行為による傷病届 | 窓口(手書き) | 国保条例施行規則第12条 | 10 | |||
別表2
名称 | 区分 | 根拠 | 整理番号 | 備考 | ||
1賦課 | 国民健康保険税申告書 | 窓口(手書き) | 国保税条例第29条 | 別表2― | 1 | |
国民健康保険税申告書 | 郵送(コンピュータ) | 国保税条例第29条 | 2 | 電算出力 | ||
非自発的失業者軽減申告書 | 窓口(手書き) | 国保税条例第29条の2 | 3 | |||
産前産後期間に係る保険税軽減届出書 | 窓口(手書き) | 国保税条例第29条の3 | 4 | |||
国民健康保険税納税通知書 | 郵送(コンピュータ) | 国保税条例第30条 | 5 | 電算出力 | ||
国民健康保険税特別徴収税額決定通知書 | 郵送(コンピュータ) | 国保税条例第30条 | 6 | 電算出力 | ||
別表3
名称 | 区分 | 根拠 | 整理番号 | 備考 | ||
1資格 | 国民健康保険異動届 | 窓口(手書き) | 国保法第9条 | 別表3― | 1 | |
国民健康保険法第116条、116条の2該当届出書 | 窓口(手書き) | 国保法第116条、第116条の2 | 2 | |||
国民健康保険加入・脱退証明書 | 窓口(コンピュータ) | 事務手続上、必要とする。 | 3 | |||
東久留米市国民健康保険世帯主変更同意書 | 窓口(手書き) | 東久留米市国民健康保険における世帯主の変更に関する事務取扱要綱第3第2項第1号 | 4 | |||
国民健康保険基準収入額適用申請に係る非該当決定 | 窓口(手書き) | 国保法施行規則第24条の3 | 5 | |||
国民健康保険限度額適用(・標準負担額減額認定証)不交付決定通知書 | 窓口(手書き) | 国保法第52条、52条の2 | 6 | |||
国民健康保険特定疾病療養受療証不交付決定通知書 | 窓口(手書き) | 事務手続上、必要とする。 | 7 | |||
2賦課 | 相続人代表者指定届出書 | 窓口(手書き) | 地方税法第9条 | 別表3― | 8 | 電算出力 |
賦課資料照会依頼書 | 郵送(コンピュータ) | 地方税法第20条の11 | 9 | 電算出力 | ||
国民健康保険税納付方法変更届出書(口座への変更) | 窓口(手書き) | 地方税法施行令第56条の89の2 | 10 | |||
国民健康保険税納付方法変更届出書(特徴への変更) | 窓口(手書き) | 地方税法施行令第56条の89の2 | 11 | |||
介護適用除外届出書 | 窓口(手書き) | 国保法施行規則第5条の4 | 12 | |||
3給付 | 一部負担金減免、徴収猶予に係る生活状況報告書 | 窓口(手書き) | 国保税減免要綱第2、一部負担金減免等要領第2 | 別表3― | 13 | |
第三者行為事故発生状況報告書 | 窓口(手書き) | 事務手続上、必要とする。 | 14 | |||
第三者行為同意書 | 窓口(手書き) | 事務手続上、必要とする。 | 15 | |||
第三者行為誓約書 | 窓口(手書き) | 事務手続上、必要とする。 | 16 | |||
人身事故証明書入手不能理由書 | 窓口(手書き) | 事務手続上、必要とする。 | 17 | |||
業務災害及び通勤災害にかかわる傷病届 | 窓口(手書き) | 事務手続上、必要とする。 | 18 | |||
高額療養費支給申請書 | 窓口・郵送 | 事務手続上、必要とする。 | 19 | 電算出力 | ||
高額療養費支給決定通知書 | 窓口・郵送 | 事務手続上、必要とする。 | 20 | 電算出力 | ||
特例療養費支給申請書 | 窓口・郵送 | 事務手続上、必要とする。 | 21 | |||
特例療養費支給決定通知書 | 窓口(手書き) | 事務手続上、必要とする。 | 22 | |||
高額、療養費、特例、特別不支給決定通知書 | 窓口(手書き) | 事務手続上、必要とする。 | 23 | |||
高齢、限度額(差額含む)支給申請書 | 窓口(手書き) | 事務手続上、必要とする。 | 24 | |||
高齢、限度額(差額含む)支給決定通知書 | 窓口(手書き) | 事務手続上、必要とする。 | 25 | |||
高齢、限度額(差額含む)不支給決定通知書 | 窓口(手書き) | 事務手続上、必要とする。 | 26 | |||
食事標準負担額(差額含む)支給決定通知書 | 窓口(手書き) | 事務手続上、必要とする。 | 27 | |||
食事標準負担額(差額含む)不支給決定通知書 | 窓口(手書き) | 事務手続上、必要とする。 | 28 | |||
特定疾病療養受療証交付申請書 | 窓口(手書き) | 事務手続上、必要とする。 | 29 | |||
特定疾病療養受療証不交付通知書 | 窓口(手書き) | 事務手続上、必要とする。 | 30 | |||
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | 窓口(手書き) | 事務手続上、必要とする。 | 31 | 電算出力 | ||
高額介護合算療養費支給決定通知書 | 事務手続上、必要とする。 | 32 | 電算出力 | |||
高額介護合算療養費不支給決定通知書 | 事務手続上、必要とする。 | 33 | ||||
一部負担金等免除申請書(東日本大震災) | 窓口(手書き) | 東日本大震災により被災した東久留米市国民健康保険被保険者に対する一部負担金等の免除に係る要領 | 34 | |||
一部負担金等免除証明書(東日本大震災) | 東日本大震災により被災した東久留米市国民健康保険被保険者に対する一部負担金等の免除に係る要領 | 35 | ||||
一部負担金等免除不承認通知書(東日本大震災) | 東日本大震災により被災した東久留米市国民健康保険被保険者に対する一部負担金等の免除に係る要領 | 36 | ||||
一部負担金等免除申請受付処理簿(東日本大震災) | 東日本大震災により被災した東久留米市国民健康保険被保険者に対する一部負担金等の免除に係る要領 | 37 | ||||
一部負担金等免除取消通知書(東日本大震災) | 東日本大震災により被災した東久留米市国民健康保険被保険者に対する一部負担金等の免除に係る要領 | 38 | ||||
一部負担金等還付申請書(東日本大震災) | 窓口(手書き) | 東日本大震災により被災した東久留米市国民健康保険被保険者に対する一部負担金等の免除に係る要領 | 39 | |||
一部負担金等還付決定通知書(東日本大震災) | 東日本大震災により被災した東久留米市国民健康保険被保険者に対する一部負担金等の免除に係る要領 | 40 | ||||
一部負担金等還付不承認通知書(東日本大震災) | 東日本大震災により被災した東久留米市国民健康保険被保険者に対する一部負担金等の免除に係る要領 | 41 | ||||