様式第５号（第12関係）

　　年　　月　　日
　
東久留米市長　殿

名　称
代表者	印
住所
電話

実　績　報　告　書

東久留米市野火止地区センター図書室補助金交付要綱第１２の規定により、下記のとおり事業の実績を報告します。

記

１　補助事業名

２　補助金額

３　事業完了年月日　　　　　　年　　月　　日

４　事業の成果等

５　添付書類
　（１）　事業報告書
（２）　収支報告書
（３）　領収書その他収支計算に係る収入及び支出を証する書類又はその写し