様式第３号（第９関係）
　　年　　月　　日

東久留米市長　殿
　
名称
代表者	印
住所
電話
　

補助事業変更（中止・廃止）承認申請書

　　　　年　　月　　日付　　　　　　第　　号をもって、補助金の交付の決定を受けた補助事業を下記のとおり事業変更（中止・廃止）したいので、東久留米市野火止地区センター図書室補助金交付要綱第９の規定により申請します。

記

１　補助事業名

２　理由（変更・中止・廃止）