様式第１号（第６関係）
年　　月　　日

東久留米市長　殿

名　称
代表者	印
住所
電話

補助金交付申請書

東久留米市野火止地区センター図書室補助金交付要綱第６の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

１　補助事業名

２　事業目的

３　補助金申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　添付書類
　（１）　事業計画書
　（２）　収支予算書
　（３）　管理運営委員会規約
　（４）　管理運営委員会名簿