様式第６号（第14関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
施設長　殿
東久留米市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名

　　　　　　　　　　　　一時預かり事業利用料免除申請書

　　下記の事由により、一時預かり事業の利用に係る費用の免除を申請します。

記

児童名		生年月日	　　　　年　　月　　日生	
施設名		
免除申請事由	□生活保護世帯であるため
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

申請者の世帯に係る、生活保護受給の有無等の免除申請事由について、施設と東久留米市で情報を共有することに同意します。

署名：