様式第５号（第11関係）
東久留米市一時預かり事業実施状況報告書
年月日
東久留米市長　　殿
施設名

年	月分の一時預かり事業の実施状況について、次のとおり報告します。

氏名・（年齢）	事業	利用日	（　利用した日を〇＝1日、　△＝半日で記入　）	利用日数	利用料	
	期間	理由	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31			
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合計																																日(人）	
職員配置（〇印）	常勤																																	利用料計	
	非常勤																																		
職員氏名	（常勤・非常勤）	(常勤・非常勤）	（常勤・非常勤）