様式第４号（第10関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

東久留米市一時預かり事業内容変更・辞退届
　　　　　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用児童氏名（　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （　　　　　　　　　　　）
次のとおり（　□　申請内容を変更　・　□　辞退　）します。
　　　　　　　　　　　申  請  内  容  の  変  更 （辞退の場合は、記入不要）	
       事　　　項	　　　変　更　前（ 旧 ）	     変　更　後（ 新 ）	
※該当する変更事項をすべて記入して下さい。
　□　　住　　　所
　□　　電　　　話
　□　　氏　　　名
　□　　世  帯  主
　□　　世 帯 構 成
　□　　保護者状況
　□　　申 請 理 由
　□　　期間・時間
　□　　そ　の　他			
　　　　　　　　　辞　退　理　由（申請内容の変更の場合は、記入不要）