様式第３号（第８関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　年　　　月　　　日

東久留米市一時預かり事業利用登録申請書

　　　　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者　　住　　所
	氏　名　　　　　　　　　　　　
	電話番号

一時預かり事業を利用したいので、次のとおり申請します。（利用希望児童の番号を○で囲む）

  世  帯  構  成  員	氏　　　名	続柄	生 年 月 日	年齢	勤務先（会社・学校名）所在地	
	１		     .    .			
	２		     .    .			
	３		     .    .			
	４		     .    .			
	５		     .    . 			
	６		     .    .			
父親の
勤務状況	勤務時間　　　：　　～　　：
勤務日数（月当たり）　　　　　日	母親の
勤務状況	勤務時間　　　：　　～　　　：
勤務日数（月当たり）　　　　　日	
利用事由	□　労働・通学・職業訓練・通院・看護・生涯学習・その他（　　　　）　
□　傷病・災害・事故・出産・看護・介護・その他（　　　　　　　　）
□　育児疲れ・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用予定期間
及び利用予定日数	　　年　　月　　日～
　　年　　月　　日　　日間	利用希望日
利用時間	月・火・水・木・金（○で囲む）
　　時　　分～　　時　　分	
申　請　理　由	児童の健康状態	
添付資料	　☐　就労証明　　☐　診断書　　☐　その他（　　　　　　　　　　）	
緊急連絡先	【 父 親 】
連絡先
電　話	【 母 親 】
連絡先
電　話