様式第１号（第５関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

一時預かり事業実施保育施設承認協議書

　東久留米市長　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法 人 名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名 

　下記内容により一時預かり事業を実施したいので、東久留米市一時預かり事業実施要綱第５第１項の規定により協議します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

保育所・施設長名	　	
所在地	　	
一時預かり事業定員数	　　　　　　　　　　人	
一時預かり事業利用見込児童数	１日当たり　　　　　人	
一時預かり事業開始予定年月日	　　　年　　　月　　　日	
一時預かり事業実施時間	時　　　分　　　から　　　　　　時　　　分	
一時預かり事業専用保育室面積	　　　　　　　　　　　　　㎡	
職員体制	　　　　　　　　　　　　　人	
特記事項