様式第２号（第６関係）
　　年　　　月　　　日

東久留米市長　殿　

住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

東久留米市多胎児家庭移動経費補助金交付請求書

東久留米市多胎児家庭移動経費補助について、東久留米市多胎児家庭移動経費補助実施要綱第６の規定により、下記のとおり請求します。

記

請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円

東久留米市多胎児家庭移動経費補助金は、次の口座に振り込んでください。
振込先	金融機関名	金融機関コード	支店名	支店コード	
	銀行・信用金庫
農協・信用組合
(　　　　　　　)					本店
支店
出張所				
	預金種目	普通預金・当座預金・貯蓄預金・その他	口座番号
※右詰めで記入								
	口座名義		
	口座カナ名義