様式第１号（第６関係）
年　　月　　日

東久留米市長　殿

申請者氏名

東久留米市多胎児家庭移動経費補助金交付申請書

東久留米市多胎児家庭移動経費補助について、東久留米市多胎児家庭移動経費補助実施要綱第６の規定により、下記のとおり申請します。

記

申請者
（保護者）	（ふりがな）
氏名	

	住所	〒　　　　－
	
	電話番号	
	
申請額	
円	

同意事項
この申請内容について、市で保有する事業の実施記録等若しくは住民基本台帳を閲覧すること、又は関係機関に対して照会することに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　（署名欄）
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名