様式第５号（第７関係）

第　　　　　号
年　　月　　日

　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東久留米市長　　　　　　　　　印

東久留米市骨髄移植ドナー支援事業奨励金返還請求書

年　　月　　日付　　　　　　第　　号にて交付決定した東久留米市骨髄移植ドナー支援事業奨励金について、東久留米市骨髄移植ドナー支援事業奨励金交付要綱第７第１項の規定により、下記のとおり奨励金の返還を請求します。

記

1　請求金額　　　　　　　　　　　　　　円
　【内訳】　奨励金　　　　　　　　　　　円
　　　　　　違約加算金　　　　　　　　　円
※　違約加算金は、奨励金を交付した日から下記返還期限までの日数に応じ、年10.95パーセントの割合で計算したものです。返還期限後に返還された場合、実際に変換された日に応じ再計算された差額分をお支払いいただきます。

2　返還理由

3　返還方法

4　返還期限　　　　　　年　　　月　　　日