様式第３号（第５関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東久留米市長　　　　　　　　　印

東久留米市骨髄移植ドナー支援事業奨励金交付（不交付）決定通知書

年　　月　　日に申請のあった東久留米市骨髄移植ドナー支援事業奨励金については、下記のとおり決定しましたので通知します。

記

１．交付する

補助対象者
氏名		
補助対象者
住所		交付
決定額	円	

２．交付しない
（理由）

（補助の交付決定を受けた方へ）
交付決定額は、申請書にご記載頂いた口座へ　　　　年　　月　　日頃にお振込みする予定です（金融機関によって入金が前後する場合があります）。