第1　この要綱は、介護保険に係るサービス提供事業者及び介護保険施設等(以下「サービス事業者等」という。)に対して、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)の規定に基づく介護給付、予防給付及び介護保険法第115条の45の3第1項に規定する第一号事業にかかる第一号支給費(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用の請求等に関し必要な指導及び監査を行うことにより、介護給付等対象サービスの質の確保と利用者保護及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

(指導及び監査の対象者)

第2　指導及び監査の対象となるサービス事業者等は、次のとおりとする。

(1)　指定居宅サービス事業者

(2)　指定地域密着型サービス事業者

(3)　指定地域密着型介護予防サービス事業者

(4)　指定居宅介護支援事業者

(5)　指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設及び介護医療院

(6)　指定介護予防サービス事業者

(7)　指定介護予防支援事業者

(8)　介護保険法第115条の45第1項第1号の事業を行う事業者

(指導の内容及び種類)

第3　東久留米市長(以下「市長」という。)は、介護給付等対象サービスの取扱い及び介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求等に関する事項について周知徹底させるとともに、法令、通達及び市長が別に定める基準に照らして改善の必要があると認める介護給付等対象サービスについて、サービス事業者等に対し、助言及び指導を行うものとする。

2　サービス事業者等に対する指導の種類は、次に掲げるものとする。

(1)　集団指導　講習等によりサービス事業者等を集めて行う指導及びオンライン等(オンライン会議システム、ホームページ等。以下同じ。)を活用した動画の配信等による指導とする。

(2)　運営指導　指導の対象となるサービス事業者等の事業所において、原則、実地により行う次に掲げる指導とする。ただし、実地によらず確認できる内容(最低基準等運営体制指導及び報酬請求指導に限る。)の確認については、情報セキュリティの確保を前提としてオンライン等を活用することができる。

ア　一般指導　東久留米市(以下「市」という。)が行う指導

イ　合同指導　市が厚生労働省又は東京都等と合同で行う指導

(指導の実施通知)

第4　市長は、指導の対象となるサービス事業者等にあらかじめ指導の実施日、場所、出席者等について通知するものとする。

(指導結果の通知)

第5　市長は、運営指導を実施した場合においては、当該運営指導の結果をサービス事業者等に文書により通知するものとする。

(改善報告書の提出)

第6　第5の規定により、通知を受けたサービス事業者等は、改善が必要と指摘された事項について、指導結果通知後30日以内に改善報告書を市長に提出しなければならない。

(調査書等の提出)

第7　市長は、運営指導の実施に当たり、サービス事業者等にあらかじめ指導に必要な書類の提出を求めることができる。

(指導後の措置)

第8　市長は、運営指導の結果によりおおむね適正な事業運営が確保されていると認めるが軽微な指摘がある場合は、助言による指導のほか、文書による改善事項の通知等による指導を行うものとする。

2　第8の1前項の規定により、指導を行ったにもかかわらず、指摘した事項について改善が不十分なサービス事業者等については、必要に応じて、再度、運営指導を行うものとする。

3　市長は、運営指導の結果により基準違反が確認された場合は、改善の可能性、時期等を勘案して法に規定する勧告を行うものとする。この場合において、定めた期間内に勧告した事項について従わなかったサービス事業者等に対しては、その旨を公表するとともに、法に規定する命令を行うものとする。

4　第8の3前項の命令した事項について市長が定めた期間内に改善が見られなかったサービス事業者等に対しては、その旨を告示し、必要な措置を行うものとする。

(指導の拒否に対する監査)

第9　市長は、正当な理由がなくサービス事業者等が運営指導を拒否した場合は、監査を行うものとする。

(監査への変更)

第10　市長は、運営指導中に、次に該当する状況を確認した場合は、当該運営指導を中止し、直ちに第11に定めるところにより監査を行うものとする。

(1)　介護給付等対象サービスの事業の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準に従っていない状況が著しいと認められる場合又はその疑いがあると認められる場合

(2)　介護報酬請求について、不正を行っていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合

(3)　不正の手段による指定等を受けていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合

(4)　高齢者虐待等により、利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合

(監査の実施)

第11　市長は、介護給付等対象サービスが、法の規定に基づく勧告、措置命令、指定の全部若しくは一部の効力停止及び指定の取消し(以下これらを「指定の取消し等」という。)に該当する内容又はその疑い(以下「指定基準違反等」という。)があるか否かの確認について必要があると認めるときは、サービス事業者等に対し、監査を行うものとする。

2　市長は、サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出又は提示を命じ、出頭を求め、又はサービス事業者等の関係者に対して質問し、若しくはサービス事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他について監査するものとする。

3　市長は、監査に当たっては、監査の対象となるサービス事業者等の開設者又はこれに準ずる者及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者、介護報酬の請求の担当者又は関係者の出席を求めることができる。

(監査の事前調査)

第12　市長は、原則として監査を実施する前に、介護給付費請求書等による書面の調査を行うとともに、必要と認める場合には、介護給付等を受けた要介護者又は要支援者等(以下「要介護者等」という。)に対し、実地による調査を行うものとする。

(監査の実施通知)

第13　市長は、監査の対象となるサービス事業者等にあらかじめ監査の実施日、場所、出席者等について通知するものとする。

(監査の結果通知)

第14　市長は、監査の結果、介護給付等対象サービスに係る事項について、法に定める勧告には至らないが、改善の必要があると認める場合は、その旨の通知を監査を行ったサービス事業者等に対し行うものとする。

2　市長は、監査の結果の通知により改善が必要とされた事項の改善の状況について、サービス事業者等に対して、監査結果通知後30日以内に報告を求めるものとする。

(監査後の措置)

第15　市長は、監査の結果、サービス事業者等が法第78条の9、第78条の10、第115条の18、第115条の19、第115条の28及び第115条の29に基づく指定の取消し等に該当すると認める場合は、当該サービス事業者等に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)の規定に基づき、聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。

2　市長は、指定の取消し等を行うに至らないと認める場合は、第8に規定する指導後の措置に準じて指導を行うものとする。

3　市長は、監査の結果、介護報酬の請求に関し不正又は不当な事実があったと認める場合は、これに関する返還金が生じたときには、法第22条第3項に基づき不正利得の徴収等を行うものとする。

4　市長は、前項の場合において、国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)に連絡し、当該サービス事業者等に支払うべき介護報酬から前項に規定する返還金を控除するよう措置するものとする。

5　市長は、返還の対象となった介護報酬に係る要介護者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には、監査の対象となったサービス事業者等に対して、当該自己負担額における過払いを要介護者等に返還するよう求めるものとする。

6　市長は、サービス事業者等の指定の取消し等の処分を行った場合には、法に規定するところにより遅滞なく、その旨を東京都知事に届けるとともに、これを公示する。

(東京都への通知等)

第16　市長は、指導又は監査を行った結果、次の各号のいずれかに該当すると認めるときは、その旨を東京都知事に通知するものとする。

(1)　法第74条第1項、第88条第1項、第97条第2項、第111条第2項又は第115条の4第1項の厚生労働省令で定める基準又は同項の厚生労働省令で定める員数を満たしていない場合

(2)　法第74条第2項、第88条第2項、第97条第3項、第111条第3項又は第115条の4第2項に規定する基準に従った適正な運営がなされていない場合

(3)　法第77条第1項各号、第92条第1項各号、第104条第1項各号、第114条の6第1項各号又は第115条の9第1項各号の規定のいずれかに該当する場合

(4)　法第100条第3項に該当する場合

(関係機関等との連携)

第17　市長は、指導及び監査の効果を高めるために、東京都及び他の区市町村(以下「他の保険者」という。)並びに連合会との連携を図るものとする。

(情報提供等)

第18　市長は、指導の結果の通知、勧告及び命令を行った場合は、その内容について他の保険者への情報提供を行うとともに、出来る限り利用者保護の観点から開示を行うものとする。

(介護保険検査員証)

第19　法第23条に規定する調査に従事する職員は、その職務を行うときは、介護保検検査員証(様式第1号)を携帯し、必要に応じてこれを提示しなければならない。

(その他)

第20　この要綱に定めるもののほか、必要な事項は市長が別に定める。

付則

付則(平成28年10月18日訓令乙第168号)

付則(令和6年2月20日訓令乙第11号)