様式第１号（第７条・第13条関係）

◎　前住地（都内の他区市町村）でこの手当と同じ手当を受給していた方は申し出てください。	※　第　　　　　　　　　 号	
児童育成手当認定申請書 （現況届）	
申請届出者	個人番号			
	（フリガナ）		生年月日	年月日	
	氏名		性別	男・女	配偶者の有無	有・無	
	住所	電話　　（　　　）	
	勤務先又は職業	電話　　（　　　）	
	支払希望金融機関等	金融機関名	本・支店名	口座番号	
				（普）	
支給要件児童	個人番号	続柄	受給事由	父母の氏名	障害の有無	※	
	氏名					手当区分	
	（生年月日）	同居・別居の別		（生年月日）	（手帳の有無）		
				（父）	有・無	育成
・
障害	
	（・・）						
		同居・別居		（母）	（有・無）
「　　 手帳 級」		
				（父）	有・無	育成
・
障害	
	（・・）						
		同居・別居		（母）	（有・無）
「　　 手帳 級」		
				（父）	有・無	育成
・
障害	
	（・・）						
		同居・別居		(母）	（有・無）
「　　 手帳 級」		
				(父）	有・無	育成
・
障害	
	（・・）						
		同居・別居		（母）	（有・無）
「　　 手帳 級」		
児童育成手当の受給資格の認定(現況）を申請（届出）します。
児童育成手当の認定に関して、市が受給資格の有無及び所得状況について、住民基本台帳及び課税台帳等の公簿で確認することに同意します。
年月日	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　 　		

東久留米市長　　殿	

※所得額の計算等	年分	① 同一生計配偶者及び扶養親族の数	人	②①以外で前年の12月31日において生計を維持していた児童の数	人	
	扶養人数の合計① ＋ ②	人	①のうち老人扶養親族等の数	人	①のうち特定扶養親族又は控除対象扶養親族（１９歳未満の者に限る。）の数	人	
	所得の合計額	円		
	控除額	雑損控除	円		認定・却下		
		医療費控除	円		認定・却下年月日	年月日		
		小規模企業共済等掛金控除	円		支給対象	育成手当　　　　 人		
		配偶者特別控除	円		児童数	障害手当　　　　 人		
		障・特障・寡・ひとり親・勤	円		支給開始年月	年月		
		規則第５条第１項による控除	円				
					備考		
	控除後の所得額	円				
				
（注1） ※の欄は記入する必要はありません。
（注2） 必要な添付資料については、裏面に記載してあります。

〔添付書類について〕

１　新規申請の場合　
(1) 育成手当・障害手当に共通して必要な書類　
①　支給要件児童の属する世帯全員の住民票の写し（他の区市町村に住所を有する場合に限る。）
②　申請者が支給要件児童を別居して扶養している場合は、その事実を明らかにすることができる書類
③　申請者が、父母に扶養されない支給要件児童を扶養している場合は、その事実を明らかにすることができる書類
④　申請者が他の区市町村で区市町村民税の申告をしている場合は、申告した区市町村長の所得額についての証明書
⑤　申請者が前年（又は前前年）の１２月３１日に所得税法に規定する扶養親族でない児童を扶養している場合は、その事実を明らかにすることができる書類　
 (2) 育成手当に必要な書類　
①　申請者及び支給要件児童の戸籍の謄本（又は抄本）　
②　申請者が、父母に扶養されない支給要件児童を扶養している場合は、当該児童の父母　　　　の戸籍（又は除かれた戸籍）の謄本（又は抄本）
③　父又は母が障害の状態にあることにより申請する場合は、その状態に関する医師の診　断書
④　父母が事実上の婚姻関係を解消したこと、父又は母の生死が明らかでないこと、父又は母が当該児童を１年以上遺棄していること、父又は母が配偶者からの暴力及び被害者の保護等に関する法律第10条第1項又は第10条の2の規定による命令を受けていること、父又は母が法令により引き続き１年以上拘禁されていること、母が婚姻によらないで懐胎したことにより申請する場合は、それぞれの事実を明らかにすることができる書類
(3) 障害手当に必要な書類　
　　　支給要件児童の障害の状態に関する医師の診断書　
◎	その他、個別に必要な書類をご用意していただく場合がございますのでご了承ください。

２　現況届の場合　
(1) 育成手当・障害手当に共通して必要な書類　
①　届出者が、支給要件児童を別居して扶養している場合は、その事実を明らかにでき　る書類及び児童の属する世帯の全員の住民票の写し（他の区市町村に住所を有する場　合に限る。）　
②　届出者が、父母に扶養されない支給要件児童を扶養している場合は、その事実を明らかにすることができる書類　
③　届出者が他の区市町村で区市町村民税の申告をしている場合は、申告した区市町村長　　　　の所得額についての証明書　
④　届出者が、前年（又は前前年）の１２月３１日に所得税法に規定する扶養親族でな　い児童を扶養している場合は、その事実を明らかにすることができる書類
 (2) 育成手当に必要な書類　　　
父又は母の生死が明らかでないこと、父又は母が当該児童を１年以上遺棄していること、　父又は母が法令により引き続き１年以上拘禁されていることにより手当を受給する場合　は、それぞれその事実を明らかにすることができる書類
(3) 障害手当の場合は、(1) 以外に必要となる書類はありません。　
(4) 支給要件児童の数や住所などに変更があった場合及び受給資格がなくなった場合等は　　所定の届出が必要となりますので、速やかに東久留米市へ連絡してください。
◎　その他、個別に必要な書類をご用意していただく場合がございますのでご了承ください。

３　添付書類が省略できる場合　
(1) １通又は２通以上の書類により、関係事項の全てを明らかにすることができる場合は　　その書類のみの添付で、他の書類を省略することができます。
(2) 父又は母の障害に関する医師の診断書は、身体障害者手帳１～２級を所持しているとき等の場合には、手帳等の提示により省略できる場合があります。
(3) 障害手当における児童の障害に関する医師の診断書は、身体障害者手帳１～２級及び愛の手帳１～３度を所持している場合若しくは「脳性マヒ」「進行性筋萎縮症」である場合には、これらを証明できる手帳等の提示により省略できる場合があります。
(4) 児童扶養手当等と同時に申請（届出）する場合は、重複する書類については省略することができます。
(5) その他、東久留米市の現有公簿等により確認できる事項については、当該事項に関　　　する書類を省略できる場合があります。