様式第14号（第19条関係）（表）

個人番号	認定番号		
受　給　者	フリガナ
氏名		性　別
生年月日　　　　年　　月　　日	住　　　　所
方　　　　書	
	配偶者の有無	無	受給理由　　　　　　　　　　　　　　　家庭区分　　その他	育成児童数
障害児童数		当初月額
最新月額	
	資格の
状況	申請年月日
決定年月日	差止年月日
差止理由	消滅年月日
消滅理由	支給開始年月
最新改定年月	
支　給　要　件　児　童	№	個人番号	氏名	続柄	生年月日	育障	同別	障害区分・程度度	該当年月日	非該当理由	非該当年月日	
	１											
	２											
	３											
	４											
	５											
	６											
	７											
	８											
	９											
	10											
現況情報	年度	扶養人数	老人扶養	特定扶養	所得額	限度額	年度	扶養人数	老人扶養	特定扶養	所得額	限度額	

													
備考		
支　 給　 情　 報	執　　行　　日	事　　　　　由	本年度振込額	期別内訳	調整額	支払期間	振込先金融機関	振込先口座番号	

									

									
	合　　　　　計					備　考			

様式第14号（裏）
氏名		住所		認定番号	第号	
年度	支　給　月　額	変更支給月額	10　月　期	２　月　期	６　月　期	備　　　　　考	
			支払金額	支払月日	支払金額	支払月日	支払金額	支払月日		
	年　　　月　	年　　　月　	６．７．８．９	／
	10．11．12．1	／
	２．３．４．５	／
		
			円
		円
		円
			
	円　	円　								
	年　　　月　	年　　　月　	６．７．８．９	／
	10．11．12．1	／
	２．３．４．５	／
		
			円
		円
		円
			
	円　	円　								
	年　　　月　	年　　　月　	６．７．８．９	／
	10．11．12．1	／
	２．３．４．５	／
		
			円
		円
		円
			
	円　	円　								
	年　　　月　	年　　　月　	６．７．８．９	／
	10．11．12．1	／
	２．３．４．５	／
		
			円
		円
		円
			
	円　	円　								
	年　　　月　	年　　　月　	６．７．８．９	／
	10．11．12．1	／
	２．３．４．５	／
		
			円
		円
		円
			
	円　	円　								
	年　　　月　	年　　　月　	６．７．８．９	／
	10．11．12．1	／
	２．３．４．５	／
		
			円
		円
		円
			
	円　	円　								
現　　　況　　　届	年度	扶養親族等の数（　）は老人扶養親族等の再掲	所得金額	届出年月日	支給対象児童数	変　　　　　　　　　　　更	
						扶養親族等の数	所得金額	児童数	変更年月日	
		人
（　　）	円
	・　　・	人
	人
（　　）	円
	人
	・　・	
		人
（　　）	円
	・　　・	人
	人
（　　）	円
	人
	・　・	
		人
（　　）	円
	・　　・	人
	人
（　　）	円
	人
	・　・	
		人
（　　）	円
	・　　・	人
	人
（　　）	円
	人
	・　・	
		人
（　　）	円
	・　　・	人
	人
（　　）	円
	人
	・　・	
		人
（　　）	円
	・　　・	人
	人
（　　）	円
	人
	・　・