様式第４号（第10条関係）

児童育成手当額改定申請書	
受給者	個人番号			
	氏名		認定番号	第号	
	住所	東久留米市　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　 （　　　 ）	
増額事由	ア　新たに児童を扶養することになった。
イ　他の種類の手当に該当するようになった。
ウ　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
事由発生年月日	年月日	
新たに対象となる児童	個人番号						
	氏名
（生年月日）	続柄
同別居	受給事由	父母の氏名
（生年月日）	障害の有無
（手帳の有無）	※支給区分	
		同・別			有・無
（有　・　無）
「　　手帳　級」	育・障	
	（・・）						
							
		同・別			有・無
（有　・　無）
「　　手帳　級」	育・障	
	（・・）						
							
		同・別			有・無
（有　・　無）
「　　手帳　級」	育・障	
	（・・）						
							
上記のとおり、児童育成手当の額の改定について申請します。
年月日
氏　名　　　　　　　　　　　　　
東久留米市長　殿	
（注１）※の欄は記入する必要はありません。
（注２）必要な添付書類については裏面に記載してあります。

（添付書類について）
１　育成手当・障害手当に共通して必要な書類　
（１）　対象児童の属する世帯の全員の住民票の写し（他の区市町村に住所を有する場合に限る）
（２）　受給者が、対象児童を別居して扶養している場合は、その事実を明らかにすることができる書類
（３）　受給者が、父母に扶養されない対象児童を扶養している場合は、その事実を明らかにすることができる書類　
２　育成手当に必要な書類　
（１）	　対象児童の戸籍の抄本
（２）	　受給者が、父母に扶養されない対象児童を扶養している場合は、当該児童の父
母の戸籍（又は除かれた戸籍）の謄本（又は抄本）　
（３）	　父又は母が障害の状態にあること、父母が事実上の婚姻関係を解消したこと、
父又は母の生死が明らかでないこと、父又は母が１年以上遺棄していること、父又は母が保護命令を受けていること、父又は母が１年以上拘禁されていること、母が婚姻によらないで懐胎したことにより申請する場合で、対象児童の父又は母がその他の支給要件児童の父又は母と異なる場合（母が婚姻によらないで懐胎した児童については、同じであるときを含む。）は、それぞれその事実を明らかにすることができる書類　　
３　障害手当に必要な書類　
　　支給要件児童の障害の状態に関する医師の診断書　　
※　添付書類が省略できる場合　　
○　１通又は２通以上の書類により、関係事項のすべてを明らかにすることができる場合はその書類のみの添付で、他の書類を省略することができます。
○　父又は母の障害に関する医師の診断書は、身体障害者手帳１～２級を所持している等の場合には、これらを証明できる手帳等の提示により省略することができる場合があります。
○　障害手当における児童の障害に関する医師の診断書は、身体障害者手帳１～２級又は愛の手帳１～３度を所持している場合若しくは「脳性マヒ」「進行性筋萎縮症」である場合等には、これらを証明できる手帳等の提示により省略することができる場合があります。
○　児童扶養手当を同時に申請する場合には、重複する書類については省略することができます。
○　その他、東久留米市の現有公簿等により確認できる事項については、当該事項に関する書類を省略できる場合があります。