様式第１号（第６関係）
　　　　　　　　　　東　久　留　米　市　基　本　チ　ェ　ッ　クリスト

住所

電話番号	東久留米市

　　　　　　－　　　　－	　　新規　・　更新　（終了：　　　年　　　月　　　日）	
		被保険者番号		
		ふりがな		
		氏名		
生年月日	　　　　年　　　月　　　日(　　　歳)			
記入日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	記入者	本人･家族･その他(　　　　　　　　)	
	番号	　　　　　　質問事項(右の｢はい｣･｢いいえ｣を○で囲む）	回答	
日
常
生
活	1	バスや電車で１人で外出していますか	0　はい	1　いいえ	
	2	日用品の買い物をしていますか	0　はい	1　いいえ	
	3	預貯金の出し入れをしていますか	0　はい	1　いいえ	
	4	友人の家を訪ねていますか	0　はい	1　いいえ	
	5	家族や友人の相談にのっていますか	0　はい	1　いいえ	
運
動
機
能	6	階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか	0　はい	1　いいえ	
	7	椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がってますか	0　はい	1　いいえ	
	8	１５分間位続けて歩いていますか	0　はい	1　いいえ	
	9	この１年間に転んだことがありますか	1　はい	0　いいえ	
	10	転倒に対する不安は大きいですか	1　はい	0　いいえ	
栄
養	11	６ヶ月間で２～３kg以上の体重減少はありましたか	1　はい	0　いいえ	
	12	身長(　　　　cm）　体重(　　　kg）　（＊ＢＭＩ１８．５未満なら該当）
＊ＢＭＩ(＝体重(kg)÷身長(ｍ)÷身長(ｍ)）	1　はい	0　いいえ	
口
腔
機
能	13	半年前に比べて堅いものが食べにくくなりましたか	1　はい	0　いいえ	
	14	お茶や汁物等でむせることがありますか	1　はい	0　いいえ	
	15	口の渇きが気になりますか	1　はい	0　いいえ	
頻外
度出	16	週に１回以上は外出していますか	0　はい	1　いいえ	
	17	昨年と比べて外出の回数が減っていますか	1　はい	0　いいえ	
物
忘
れ	18	周りの人から｢いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか	1　はい	0　いいえ	
	19	自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか	0　はい	1　いいえ	
	20	今日が何月何日かわからない時がありますか	1　はい	0　いいえ	
こ
こ
ろ	21	(ここ２週間)毎日の生活に充実感がない	1　はい	0　いいえ	
	22	(ここ２週間)これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった	1　はい	0　いいえ	
	23	(ここ２週間)以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる	1　はい	0　いいえ	
	24	(ここ２週間)自分が役に立つ人間だと思えない	1　はい	0　いいえ	
	25	(ここ２週間)わけもなく疲れたような感じがする	1　はい	0　いいえ	

市･包括
記入欄	□　　市入力	東　：　1304800012	収受印	
	□　　被保証	中　：　1304800038		
	□　　負担割	西　：　1304800020		
	□　　包括入力	（担当:　　　　　）	支１	支２