様式第６号（第13関係）
　　年　　月　　日

　　東久留米市長　殿
申請者　
　住　所　

氏　名　　　　　　　　　　　　

補助金交付請求書

みどり東京・温暖化防止プロジェクト補助金交付要綱第１２の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

１　補助事業名　　

２　補助金額　　　　　　　　　　　円

３　振込先			
口座名義人（カタカナ）

銀行名		支店名

口座種別　　　普通　・　当座

口座番号