様式第５号（第12関係）

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　殿

東久留米市長

補助金返還額決定通知書

　　　　年　　月　　日付　　　第　　号　　をもって交付決定した補助金については、みどり東京・温暖化防止プロジェクト補助金交付要綱第１１の規定により、下記のとおり返還してください。

記

１　補助事業名

２　返還金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　返還期日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

４　返還理由