様式第４号（第12関係）
第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　殿

東久留米市長　　　　　　　　　　　

補助金確定通知書

　みどり東京・温暖化防止プロジェクト補助金交付要綱第１１の規定に基づき、下記のとおり補助金交付額を確定します。

記

　１　補助事業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　２　交付済額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　３　確定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円