様式第13号（第17条関係）

死 亡 者	氏名		認定番号	第　　　　　　号	
	住所		死亡した日	・　　・	
請求者である児童	氏名		
	住所	電話　　（　　）　　　　　	
請求の内容	支給期間
	年　　　月分から　
年　　　月分まで　	請求金額
	円
	
払渡希望金融機関	名称		口座番号		
備考		
　児童育成手当未支払額を、上記のとおり請求します。

　　　　　　年　　月　　日

請求者氏名　　　　　　　　　　

　東久留米市長　　　　　殿