様式第11号（第15条関係）
児童育成手当受給者等住所変更届	
受給者氏名		認定番号	第　　　　　　号	
新住所	電話　　（　　）　　　　　　	
旧住所	電話　　（　　）　　　　　　	
変更年月日	　　　　　　年　　月　　日	
支　　　給　　　要　　　件　　　児　　　童	氏名	旧　　　住　　　所	同居・別

居の別　	変更年月日	
		新　　　住　　　所			
			同・別	　・　・　	
					
			同・別	　・　・　	
					
			同・別	　・　・　	
					
			同・別	　・　・　	
					
　上記のとおり届け出ます。
　　　　　　年　　月　　日
氏　名　　　　　　　　　　
　東久留米市長　　　　　殿	
　（注）児童と別居することになる場合は、児童の住民票の写し（他の区市町村に居住する場合のみ）と事実を明らかにすることができる書類を添えてください。