様式第９号（第14条関係）
	
受 給 者	氏名		認定番号	第　　　　　　号	
	住所	電話　　（　　）　　　　　　	
対象児童でなくなつた
児童の氏名、生年月日	対象児童でなくなつた事由	事由の発生した
年月日	

（　　　・　　・　　）	ア　　イ　　ウ　　エ　　オ　　カ
キ（　　　　　　　　　　　　　）	
　　　・　　　・　　	

（　　　・　　・　　）	ア　　イ　　ウ　　エ　　オ　　カ
キ（　　　　　　　　　　　　　）	
　　　・　　　・　　	

（　　　・　　・　　）	ア　　イ　　ウ　　エ　　オ　　カ
キ（　　　　　　　　　　　　　）	
　　　・　　　・　　	
〔事由欄の記号について〕
　ア　児童を扶養しなくなつた。　イ　児童が年齢制限を越えた。
　ウ　児童が死亡した。　エ　児童が父母と生計を同じくするようになつた。
　オ　児童が父又は母の配偶者と生計を同じくするようになつた。
　カ　児童が施設に入所した。　　キ　その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
　上記のとおり、児童育成手当の額の改定について届け出ます。
　　　　　　年　　月　　日
氏　名　　　　　　　　　　
　東久留米市長　　　　　殿	
※　備　　　　考		
　（注）※の欄は記入する必要はありません。