様式第８号（第14条関係）
児童育成手当受給事由消滅届	
受 給 者	氏名		認定番号	第　　　　　　号	
	住所	

電話　　（　　）　　　　　　

（旧住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
受給資格がなくな

つた事由　　　　	ア　児童を扶養しなくなつた。
イ　他の区市町村へ転出した。
ウ　児童が年齢制限を越えた。
エ　児童が死亡した。
オ　児童が父母と生計を同じくするようになつた。
カ　児童が父又は母の配偶者と生計を同じくするようになつた。
キ　児童が施設に入所した。
ク　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
事由発生年月日	　　　　年　　月　　日	
　上記のとおり、児童育成手当を受ける資格がなくなりましたので届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日

氏　名　　　　　　　　　　

　東久留米市長　　　　　殿	
※　備　　　　考		
　（注）※の欄は記入する必要はありません。