様式第７号（第12条関係）

番　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　殿

東久留米市長　　

　氏　　　　　　名　　　　　　　　

　住　　　　　　所

　請求（過払）金額　　　　　　　　

　請求（過払）金の
内　　　　　　訳

　

　

　そ　　 の 　　他

　　あなたに支給した児童育成手当について、過払金がありましたので、上記により返還してください。