様式第５号（第10条・第16条関係）
　（表）
第　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様
東久留米市長
　　　　　　　　　　

児童育成手当額改定通知書

下記のとおり、児童育成手当の額を改定しましたので通知します。
　なお、この決定に不服のあるときは、裏面のとおり審査請求又は取消しの訴えをすることができます。

記

受給者氏名	
	
認定番号	
第　　　　　　　号	

受給者住所	

受給月額	
	
改定年月	
年　　月分から	

内

訳
	
　支給対象児童氏名　	
　手当種別	
　支給月額	

	
　育成・障害	
　　　　　　　　　　　円	

	
　育成・障害	
　　　　　　　　　　　円	

	
　育成・障害	
　　　　　　　　　　　円	

	
　育成・障害	
　　　　　　　　　　　円	

	
　育成・障害	
　　　　　　　　　　　円	

備考

	

	

様式第５号　　　　　　　　　　（裏）

［審査請求又は取消しの訴えについて］
　１　あなたが、この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、書面で東久留米市長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。

２　この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、東久留米市を被告として（訴訟において東久留米市を代表するものは東久留米市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。