第２号様式
貸　与　被　服　亡　失　等　届
年　　月　　日　
　東久留米市長　　　　　殿
所属課（局・室・所）　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　
　下記のとおり亡失・き損しましたのでお届けします。	
亡失・き損品名		
貸与期間	自　　　　　年　　月　　日
至　　　　　年　　月　　日	
亡失・き損の期日	　　　　　　年　　月　　日	
亡失・き損の理由		
添付物品	き損した被服	
所属課（局・室・所）
長の確認	上記のとおり相違ないことを確認します。
所属課（局・室・所）長氏名　　　　　　　　　	
　上記届出について、下記のとおり決定してよろしいか伺います。	
市長	副市長	課長	主査	担当	決　　　定　　　区　　　分	
					□再交付
□弁　償
（　　　　円）　	
決定理由	職員課長	主査