第４号様式（第８条関係）
東久留米市生活資金償還免除申請書
年　　月　　日　　
　　　東久留米市長　殿
借受人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　　生活資金の償還を免除していただきたいので、次のとおり申請いたします。
借 受 金	借用金額	金　　　　　円也　借用年月日　　年　　月　　日	
	償還期間及び方法	　年　　月　　日から　　年　　月　　日までの
　月間に毎月　　　　　円ずつ	
現在までの償還額	金　　　　　円也　　　　　　　　回	
免 除 申 請	金額	金　　　　　円也	
	理由