第３号様式（第５条関係）
東久留米市生活資金借用証書	
	資 金 の 種 類	(１)生活資金　(２)特別生活資金		
	借　用　金　額	金　　　　　　　　　　円也		
	借　用　期　間	自　　　　　年　　　月　　　日
至　　　　　年　　　月　　　日		
	償　還　期　日	自　　　　　年　　　月　　　日
至　　　　　年　　　月　　　日		
	償　還　方　法	一時償還・月賦毎回　　　　　円　　　回		
	償還金払込期日	　　　　　年　　月　　日又は毎月　　　日		
　上記のとおり借用しました。ついては、東久留米市生活資金貸付条例及び東久留米市生活資金貸付条例施行規則の規定を固く守り、相違なく返済いたします。

　　　　　　年　　月　　日
借受人　住所　東久留米市　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　万一、債務者が期日までに返済せぬ場合は、保証人において連帯して債務を負担します。
　　　　　　年　　月　　日
保証人　住所　東久留米市　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　東久留米市長　殿