第１号様式（第３条関係）
	受付年月日	年　　　月　　　日	
東久留米市生活資金借入申請書	受付番号		
	貸付決定年月日	年　　　月　　　日	
	貸付年月日	年　　　月　　　日	
借りたい資金	　　　１　生活資金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２　特別生活資金	
借りたい金額	円　　

	借用期間　　　　	
償還方法	　　　１　一括償還　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２　分割償還	
生活資金の借用状況	　　　　　有　（償還済・未償還）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　無	
借入申請書	氏名		生年月日	年　　　月　　　日　　	
	現住所	東久留米市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　―	
	住民となつた年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	職　業		経験年数	年	月収（平均）	円	
	勤務先名
及び所在地	電話　　　　　　　　　　　　　
	
家族の状況	氏　　　　　　　　名	続　柄	職　　　　　　　　　業	収入（月平均）	備　　　　　　　　　考	

						

						

資金借用理由	　　　別紙のとおり	
連帯保証人	氏名	申請者との関係　　	
	生年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　	
	住所	東久留米市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	職業		
	勤務先名
及び所在地	電話　　　　　
	
	月収（平均）	円　　　　　	
　東久留米市生活資金貸付条例及び東久留米市生活資金貸付条例施行規則の規定事項を承知し、上記資金を借り入れたいので申請いたします。
　　　　　　　年　　月　　日

　　申請者
　　　住　所　東久留米市
　　　氏　名　　　　　　　　　印

　　東久留米市長殿