様式第５号（第８関係）

東久留米市放課後児童健全育成事業事故報告書

東久留米市長　殿
　　年　　　月　　　日／第　　　報
施設の名称		
記入者	職種		名前		
事故発生日時・場所	日時	場所	
	　　　年　　月　　日　　時　　　分頃		
事故にあった者	ふりがな			小学校		年生	
	氏名		利用開始日	　　　　年　　月　　日	
事故発生時の体制	参加児童数	職員数	
		総数	放課後児童支援員	補助員	その他	
	名	名	名	名	名	
児童の症状　等
（既往症）	負傷箇所・病状等	負傷・病状内容	
	
（既往症：　　　　　　　　　　　　）	
	
事故に至る経過及び
発生後の処置

※　当日の来所時からの健康状況、発生時の児童の様子、発生時の処置、当該児童の保護者への連絡を含め、可能な限り詳細に記入	日時	内容	
			
医療機関での処置	医療機関名称	
	処置内容治癒見込等	
	
保護者会や外部機関等への連絡・説明		
事故発生の要因や
今後の防止策　等		
【備考】
ア 活動中に通院が必要となる事故が発生した場合には、事故発生後速やかに提出してください。
イ 重大な事故、事件等（※）が発生した場合には、本報告書によらず速やかに連絡してください。※生命に係わる重篤な怪我、児童の行方不明、不審者情報、個人情報の紛失、交通事故、緊急災害等
ウ 死亡事故、治療に要する期間が３０日以上の負傷や疾病を伴う重篤な事故は、本報告書によらず速やかに連絡し、第１報を事故発生当日、第２報は原則１か月以内程度に行ってください。また、状況の変化等を必要に応じて追加報告してください。
エ 各欄は適宜広げて記載してください。