様式第４号（第５関係）
年　　月　　日
東久留米市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人の場合は、主たる事務所
の所在地、法人名及び代表者の氏名

東久留米市放課後児童健全育成事業廃止（休止）届

年　　　月　　　日に事業開始の届出を行った事業について、次のとおり廃止（休止）するので、児童福祉法第３４条の８第４項及び児童福祉法施行規則第３６条の３２の３の規定に基づき届け出ます。

記

施設の名称		
施設の所在地	
	
経営者の氏名及び住所（法人の場合は、その名称及び主たる事業所の所在地）	
	
事業廃止又は休止の年月日		
	休止予定期間
（該当する場合のみ）	　　	
廃止又は休止の理由
（具体的に）		
現に便宜を受けている児童に対する措置（具体的に）		
【備考】　「現に便宜を受けている児童に対する措置」について、補足説明等が必要な場合は、書面（任意様式）を添付してください。