様式第３号（第４関係）
年　　月　　日
東久留米市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人の場合は、主たる事務所
の所在地、法人名及び代表者の氏名

東久留米市放課後児童健全育成事業変更届

年　　　月　　　日に事業開始の届出を行った事業について、次のとおり変更したので、児童福祉法第３４条の８第３項の規定に基づき届け出ます。

記

施設の名称		
施設の所在地		
変更する事項
（該当する事項の番号に○）	１　事業の種類及び内容　　　　７　施設の名称　
２　経営者の氏名及び住所　　　８　施設の種類
３　定款その他の基本約款　　　９  施設の所在地
４　運営規程　　　　　　　　　10　建物その他の設備の規模及び
５　職員の定数及び職務内容　　　　構造並びにその図面
６　主な職員の氏名及び経歴　　11　事業開始の予定年月日
　　　　12　その他（　　　　            ）         　　　   
	
変更内容
（「変更する事項」欄において○をした番号に応じて記載）	変更前		
	変更後		
事業変更年月日		
【備考】変更する事項により、必要な書類を添付。