様式第１号（第３関係）
年　　月　　日
東久留米市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人の場合は、主たる事務所
の所在地、法人名及び代表者の氏名

東久留米市放課後児童健全育成事業開始届

児童福祉法第６条の３第２項に規定する放課後児童健全育成事業を開始するので、同法第３４条の８第２項及び児童福祉法施行規則第３６条の３２の２第１項の規定に基づき届け出ます。

記

事業の内容		
経営者の氏名及び住所（法人の場合は、その名称及び主たる事業所の所在地）		
職員の定数	職員数：　　名（放課後児童支援員：　　名、補助員：　　　名、
　　　　　　　　その他（事務職員等）：　　名）	
施設の名称		
施設の種類		
施設の所在地	
	
建物その他設備の規模及び構造	専用区画の面積：　　　㎡［１人当たり：　　㎡］
その他：　　　㎡　　　　　合計：　　　　　㎡　　　
建物の構造：　　　　造、建物の階数：　　　階建ての　　　階	
事業開始の予定年月日	　　　　　　	
　　ホームページＵＲＬ	
	
書類を添付	□　定款その他の基本約款
□　運営規程
□　職員名簿（様式第２号）
□　放課後児童支援員認定資格研修修了証の写し
□　建物その他設備の図面（平面図等を添付）
□　放課後児童健全育成事業に係る収支予算書及び事業計画書（ただし、市長がインターネットを利用してこれらの内容を閲覧することができる場合は、添付不要。）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）