○東久留米市介護認定審査会運営要綱
平成11年10月18日
訓令乙第94号
(目的)
第1 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号)第3章に基づき設置する東久留米市介護認定審査会(以下「認定審査会」という。)について必要な事項を定めることにより、認定審査会の適切な運営を図ることを目的とする。
(審査会委員の構成及び資格)
第2 認定審査会は、保健、医療、又は福祉の各分野に関する学識経験の均衡に配慮した構成とし、次に掲げる事項に留意する。
(1) 認定審査会の委員(以下「審査会委員」という。)の学識経験の分野等については、東久留米市長(以下「市長」という。)が個別に判断するものとすること。
(2) 認定審査会における審査判定の公平性を確保するため、原則として保険者である東久留米市(以下「市」という。)の職員は、審査会委員になれない。
(3) 審査会委員の確保が困難な場合は、保健、医療又は福祉の専門職であって認定調査等の介護保険事務に従事していない市町村の職員に委嘱するものとする。
(4) 審査会委員は、調査員として認定調査に従事することはできないものとすること。ただし、他に適当なものがいない等の理由で、やむを得ず審査会委員が認定調査に従事せざるを得ない場合は、この限りでない。その場合であっても、審査会委員が認定調査を行った審査対象者の審査判定については、当該委員が所属する合議体では行わないこと。
(合議体の構成)
第3 合議体の構成は、一定の期間中固定し、保健、医療又は福祉の各分野に関する学識経験の均衡に配慮したものとする。
2 合議体を構成する委員(以下「合議体委員」という。)の定数については、次に掲げる場合等において、5人より少ない定数によっても認定審査会の審査判定の質が維持されるものと市長が判断した場合は、5人より少ない人数を定めることができる。ただし、この場合であっても、少なくとも3人を下回って定めることはできない。
(1) 要介護認定及び要支援認定の更新に係る申請を対象とする場合
(2) 委員の確保が著しく困難な場合
3 会議の際、前項に規定する特定の分野について、合議体委員の確保が困難な場合は、当該分野の合議体委員を多く、合議体に所属させ、会議の定足数を満たすよう交代で出席するものとする。
4 認定審査会に、いずれの合議体にも所属しない無任所の委員を置き、おおむね3月以上の間隔をおいて合議体に所属する委員を変更することができる。
5 合議体委員は、所属しない合議体の審査判定に加わることはできない。
6 認定審査会(合議体を含む。以下同じ。)の開催等については、次のとおりとする。
(1) 委員のうち保健、医療又は福祉のいずれかの分野の学識経験を有する委員を欠くときは、会議を開催しないことが望ましい。
(2) 審査判定にあたっては、できるだけ委員間の意見の調整を行い、合意を図るよう努めること。
(3) 認定審査会の議事は、会長(合議体にあっては、合議体の委員長をいう、以下同じ。)を含む出席委員の過半数をもって決し、可否同数のときは会長の決するところによること。
(審査及び判定)
第4 認定審査会は、審査対象者について認定調査票の基本調査及び特記事項並びに主治医意見書に記載された主治医の意見に基づき、要介護認定等に係る介護認定審査会による審査判定の基準等に関する省令(平成11年厚生省令第58号)による要支援認定基準及び要介護認定基準(以下「認定基準」という。)に照らして次の事項について審査及び判定を行うものとする。
(1) 要介護状態又は要介護状態に該当すること。
(2) 介護の必要の程度に応じて要介護認定基準で定める区分(以下「要介護状態等区分」という。)
(3) 要介護状態等区分の決定に当たり、要介護認定等基準時間等に基づき、介護に係る時間の審査(以下「介護の手間に係る審査判定」という。)を行い、介護の手間に係る審査判定において、要介護認定等基準時間が三十二分以上五十分未満である状態(当該状態に相当すると認められないものを除く。)又はこれに相当すると認められる状態に該当すると判定された審査対象者については、認知症の程度や心身の状況の安定性等に基づき、心身の状態の維持又は改善可能性の審査を行い、要介護1又は要支援2のいずれかの要介護状態等区分に該当するかの判定。
2 認定審査会は、特に必要がある場合は、次の事項について意見を付するものとする。
(1) 被保険者の要介護状態の軽減又は悪化の防止のために必要な療養に関する事項
(2) 居宅サービス、地域密着型サービス、施設サービス、介護予防サービス又は地域密着型介護予防サービスの有効な利用等に関し被保険者が留意すべき事項
3 認定審査会は、40歳以上65歳未満の審査対象者について、主治医意見書により介護保険法施行令(平成10年政令第412号)に規定されている特定疾病によって生じている障害を原因として要介護状態又は要支援状態となっていることを確認するものとする。
(開催手順)
第5 審査会委員は、都道府県が実施する審査会委員の研修である「介護認定審査会委員等研修」を事前に受講するものとする。
(1) 基本調査の調査結果を用いて、市に設置されたコンピュータに導入するために国が別途配布する一次判定用ソフトウェアによって分析及び判定(以下「一次判定」という。)した結果
(2) 特記事項の写し
(3) 主治医意見書の写し
(審査及び判定の手順)
第6 認定審査会は、基本調査の結果と特記事項及び主治医意見書の内容を比較検討し、基本調査の結果との明らかな矛盾がないか確認するものとする。
2 認定審査会は、前項に規定する内容に不整合があった場合には、再調査を実施するか、又は必要に応じて主治医及び調査員に照合した上で、基本調査の結果の一部修正が必要と認められる場合には、調査結果の一部修正を行うものとする。なお、調査結果の一部修正を行う場合には、国の定める「要介護状態区分の変更等の際に勘案しない事項について」等の資料を参照するものとする。
3 前項に規定する再調査後の審査判定は、前回と同一の認定審査会において審査判定を行うものとする。
4 認定審査会は、第2号被保険者の審査判定に当たって、主治医意見書の記載内容に基づき、要介護状態又は要支援状態の原因である障害が特定疾病によって生じていることを「特定疾病にかかる診断基準」に照らして確認するものとする。なお、主治医意見書を記載した医師が当該診断基準を用いていない場合は、主治医意見書の記載事項を診断基準に当てはめた上で、特定疾病に該当しているかどうかにつき確認するものとする。
5 認定審査会は、一次判定の結果(基本調査の結果の一部を修正した場合には、一次判定用ソフトウェアを用いて再度一次判定を行って得られた一次判定の結果をいう。)を原案として、特記事項及び主治医意見書の内容を加味した上で、決定(以下「二次判定」という。)を行うものとする。また、認定審査会での個別の審査判定において、特記事項及び主治医意見書の内容から、通常の例に比べてより長い又は短い時間を介護に要すると判断される場合には、一次判定の結果を変更するものとする。なお、一次判定の結果を変更する場合には、「要介護認定等基準時間の推計の方法」(平成12年厚生省告示第91号)に定める要介護認定等基準時間の行為の区分毎の時間、「日常生活自立度の組み合わせによる要介護度別分布」、「要介護度の指標」、「要支援状態及び要介護状態区分別状態像の例」(要介護度別・中間評価項目群別の調査所見及び要介護度別・中間評価項目の平均得点を含む。)を用いて一次判定を変更の妥当性を検証する。なお、一次判定を変更する場合には、「要介護状態区分の変更等の際に勘案しない事項について」を参照するものとする。
(認定審査会が付する意見)
第7 認定審査会が必要に応じて付する意見について特に留意すべき点は、次の通りとする。
(1) 認定審査会が認定の有効期間について意見を述べる場合は、現在の状況がどの程度継続するかとの観点から次の場合を考慮して、認定の有効期間についての検討を行うものとする。
ア 認定の有効期間を原則より短く定める場合
(ア) 発症早期であって、身体上又は精神上の障害の程度が6月以内において変動しやすい状態にあると考えられる場合
(イ) 施設から在宅又は在宅から施設に変わる等のおかれている環境が大きく変化する場合等の審査判定時の状況が変化しうる可能性があると考えられる場合
(ウ) その他認定審査会が特に必要と認める場合
イ 認定の有効期間を原則より長く定める場合
(ア) 身体上又は精神上の障害の程度が安定していると考えられる場合
(イ) 同一の施設に長期入所しており、かつ、長期間にわたり要介護状態区分に変化がない場合等の審査判定の状況が長期間にわたって変化しないと考えられる場合
(ウ) その他認定審査会が特に必要と認める場合
(2) 市は、被保険者の要介護状態の軽減又は悪化を防止するため、特に療養上必要があるとして、認定審査会の意見が付された場合には、それに基づきサービス種類の指定を行うことができるものとするが、サービス種類を指定することにより、指定されたサービス以外のサービスが利用できないことから、申請者の状況について具体的に検討のうえ、種類を指定する必要がある。また、種類の指定にあたっては、「通所リハビリテーションを含む居宅サービス」等複数のサービスを組合せての指定を行うこともできるものとすること。
(審査及び判定に当たっての留意事項)
第8 認定審査会は、審査及び判定をするに当たり、次の事項に留意するものとする。
(1) 過去に用いた審査判定資料及び概況調査については、認定審査会が当該審査対象者の状態を把握するための参考資料として用いることができるものとすること。ただし、審査判定の際の直接的な資料としては用いないこと。なお、概況調査の結果等を参照した場合であっても、第6の規定に基づいて、一次判定の結果を変更することとする。なお、この場合に一次判定の結果を変更するときは、「要介護状態区分の変更等の際に勘案しない事項について」等の資料を参照するものとすること。
(2) 合議体委員が審査判定に加われない場合には、市は、審査判定を行う合議体に審査対象者が入院し、若しくは入所し、又は介護サービスを受けている施設等に所属する者が含まれないように、審査判定を行う合議体の調整に努めるものとすること。また、審査対象者が入所等をしている施設等に所属する者が当該合議体に委員として出席している場合には、当該審査対象者の審査及び判定に限って、当該委員は、判定に加わることができないものとすること。ただし、当該審査対象者の状況等について意見等を述べることは、差し支えないものとすること。
(3) 審査判定に当たり、必要に応じて審査対象者及びその家族並びに主治医、調査員及びその他の専門家の意見を聞くことができるものとすること。なお、認定審査会は、第三者に対しては原則非公開とすること。
(4) 審査判定に用いた記録の保存方法等については、必要に応じて、その取扱いを定めるものとすること。
(5) 市は、別途設置する認定支援ネットワークシステムを用いて、審査判定があった日の翌月の10日までに別に定める事項を国に報告するものとすること。
付則
この訓令は、平成11年10月18日から施行する。
付則(平成16年5月1日東久留米市訓令乙第88号)
この訓令は、平成16年5月1日から施行する。
付則(平成18年4月20日東久留米市訓令乙第77号)
この訓令は、平成18年4月20日から施行し、平成18年4月1日から適用する。